40〜64歳の介護保険制度と現場の実情
介護保険制度は「65歳以上」と「40〜64歳」で対象が分かれています。
65歳以上は第一号被保険者、40〜64歳は第二号被保険者と呼ばれます。
この「第二号被保険者」が施設入居を希望された場合、制度上・現場上さまざまな壁にぶつかります。
ここでは、専門家の立場からその理由を制度と現場両面から解説します。
第二号被保険者とは？
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対象年齢：40歳〜64歳
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保険料：健康保険や国民健康保険に上乗せして支払い
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利用条件：老化が原因とされる「特定疾病」により要介護状態になったとき
つまり、誰でも介護サービスを使えるわけではなく、病気の種類に制限があるのが最大の特徴です。
特定疾病16種類とは？
第二号被保険者が介護保険を利用できるのは、以下の16種類に限られます。
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がん（医師が医学的に回復の見込みがないと判断したもの）
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関節リウマチ
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筋萎縮性側索硬化症（ALS）
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後縦靱帯骨化症
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骨折を伴う骨粗しょう症
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多系統萎縮症
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パーキンソン病関連疾患
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脊髄小脳変性症
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脊柱管狭窄症
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早老症（プロジェリア症候群など）
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末期腎不全（人工透析が必要な状態）
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慢性閉塞性肺疾患（COPD）
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糖尿病性神経障害・網膜症・腎症などを伴う重度の糖尿病合併症
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脳血管疾患（脳梗塞・脳出血など後遺症を残すもの）
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若年性認知症
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閉塞性動脈硬化症
専門家から見た「特定疾病の難しさ」
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対象が限定的すぎる
→ 交通事故やケガで要介護になっても対象外。
→ 「年齢のせいで歩けなくなった」も対象外。 -
診断書が必要で医師判断が絡む
→ 本人・家族が「要介護状態だ」と思っても、医師が「特定疾病に該当しない」と書けば利用できない。 -
現場ではグレーゾーンが多い
→ 「糖尿病による下肢切断」は対象か？「骨粗しょう症による骨折」なら対象か？など。
→ 実際にはケアマネや包括支援センターが制度解釈に苦慮する場面もあります。
施設入居が難しい理由
① 入居対象者が極めて少ない
特養や老健は「65歳以上・要介護3以上」が中心。
第二号被保険者は 年齢と疾患条件を満たす人だけ なので、対象者がごく少数。
② 費用負担が重い
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特定疾病に起因する介護部分は保険適用
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それ以外は自費
結果として「高額になりやすい」ため、経済的に難しいケースが多いです。
③ 施設側の受け入れが難しい
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第二号被保険者は医療依存度が高い人も多く、介護職員だけでは対応できないことがある
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入居者全体の中で少数派になるため、生活リズムや環境が合わず孤立する可能性もある
④ 社会的な理解不足
家族からよくある誤解：
「介護保険を払っているのだから、施設が使えるはず」
しかし実際は「対象疾病でなければ利用できない」ため、相談の場でギャップが生まれます。
ご家族へのアドバイス（専門家視点）
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まずは疾病の確認
→ 主治医に「介護保険の特定疾病に該当するか」診断を依頼。 -
地域包括支援センターに相談
→ 制度上の対象外でも、障害福祉サービスや生活保護制度で支援が可能な場合あり。 -
早めの行動が必須
→ 第二号被保険者は選択肢が非常に限られるため、「情報収集」と「制度理解」を早めに。
まとめ：第二号被保険者の施設入居は例外的
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第二号被保険者は 特定疾病16種類のみが介護保険利用可能
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そのため施設入居は極めて限定的
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制度上の壁・費用面の壁・施設受け入れ体制の壁がある
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「払っているのに使えない」というギャップに苦しむ家族が多い
👉 専門家として言えるのは、**「第二号被保険者の施設利用は例外」**ということ。
一般的な高齢者施設探しとはまったく別の難しさがあるため、必ず制度の正確な理解と専門家への相談が必要です。
